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全球医院感染控制概况

老肯医疗  来源:重庆市医院感染控制中心 2010-06-24 浏览:2055

    目前,感染性疾病居全球死亡病因的第二位。随着新微生物和新感染病的出现,人口增长与人群拥挤,人群免疫力不断下降,抗生素耐药性不断增长,感染性疾病将加大对全球的影响。由于全球监测和报告并没有包括医院感染,以上公认的排序没有考虑医院感染的因素,如果把医院感染包括进去,全球感染性疾病将成为死亡的首因。《WHO医院获得性感染预防控制指南》引言中特别提示:医院感染将成为日益严重的公共卫生问题。以下综述全球医院感染控制概况,重点突出发展中国家存在的问题。
                                                                                     一、全球医院感染发病率
    和发达国家一样,肺炎、手术部位、泌尿系统和血流感染在发展中国家都是最常见的,尽管大多数发展中国家医院感染发病率并不清楚,一般认为高于发达国家,估计为10%~15%,在某些发展地区可能高于20%。发展中国家不仅总发病率高,而且肺炎和血流感染发生率更高,这可能进一步说明医院感染的沉重负担,因为这两者的预后比泌尿道和手术部位感染更严重。WHO资助14个国家55所医院开展现患率调查,结果表明,全球任何时候都有1 400多万人患医院感染病。东地中海、东南亚、欧洲和西太平洋地区的患病率分别是11.8%、10.0%、7.7%和9.0%,平均8.7%。发病率最高的病房是重症监护病房、急诊外科病房和矫形外科病房;发病率最高的人群是老年人、严重基础病和化疗引起易感性增加的患者。
    发展中国家几乎普遍缺乏患者在医院接受诊疗时所面临获得医院感染危险的认识。例如,对医生培训重点是诊断和治疗,不包括医院感染问题,感染控制措施讲授肤浅,没有强调医生和护士在预防感染中的作用。医生几乎没有认识到患者在住院期间、手术时、转入重症监护室后将面临的危险,也没有意识到气管插管或通过静脉导管输入胃肠外营养液的危险,医院感染的发生认为是疾病的自然过程或不可避免。这种现实可以通过对医生和护士的早期培训得以纠正,事实证明是很有效的。发展中国家面临的另一个问题是缺乏医疗保健资源,感染控制专业人员不得不利用有限的资源开展工作,因而常不能提供优质的服务,使患者面临感染的高度危险。

    二、感染控制的经济效益
    了解感染控制带来的经济价值非常重要,是使医院领导者支持该工作的最好办法。医院感染造成的额外住院日、不良后果和死亡都和费用有关。感染控制能减少医院感染发生率,将节余的费用投放其他领域。换言之,感染意味着成本,感染控制不是无谓的支出而是精明的投资,预防医院感染的计划,不仅能支付计划本身的费用,还能给患者和社会带来直接和间接的效益。
    美国全年的医院费用支出约4 000亿美元,用于全美994 000张床的感染控制总费用为8亿美元,也就是说医院感染控制的成本费仅占全国医院费用的0.2%。医院感染控制效果研究(the Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control,SENIC)表明,有效的感染控制计划可以预防32%的医院感染,也就是说每年支付8亿美元的感染控制成本,可以节省24亿美元的医院感染费用。
    发展中国家现有的感染控制计划常以控制环境污染为基础,并常常得到过时条例的支持,例如,要求医院环境表面每平方厘米细菌限制在一定数量内。将感染控制计划重新定位,重点应致力于与感染有关的重要危险因素,减少资源的耗费。此外,有的医院还实施了许多似是而非的控制措施:常规应用消毒剂拖地,安装紫外线灯,手术室内使用臭氧机,喷雾或薰蒸消毒,重症监护室穿鞋套或放置蹭鞋垫等等,其成本效益和成本效果应当得到循证医学的支撑。发展中国家的医院新建和改建从来未间断,这常常是灰尘持久的来源,成为免疫缺陷患者真菌感染的危险因素。在计划新建和改建工程前,很少咨询感染控制专业人员,评估是否有利于良好的感染控制实践。

    三、建立医院感染监测系统
    这是制定任何感染控制计划的首要步骤,因为随后的工作必须以发现的问题为基础。然而许多监测系统没有效力,所发现的是普通问题而不是发展中国家的特别问题。仅依靠医生、护士报表的被动监测和回顾性监测是不敏感的,医院不应采取这种监测系统作为信息的唯一来源。以实验室为基础报告的监测系统是其他方法的补充,但敏感性差,因此,不管医院类型或国家的发展程度,唯一可接受的方法是主动监测。和发达国家一样,发展中国家主动监测系统,针对具体目的和指定时间,系统收集相关资料,管理和组织资料,分析和解释资料,将结果反馈给有权作出决策的领导。以美国NNIS系统指南为基础的全院综合性监测方法是许多发达国家的标准,这在发展中国家的医院也在执行,但这种监测方法很消耗人力,许多医院没有足够的专职人员实施这种监测,收集资料的工作,减少了其他重要控制活动的时间。如果感染控制小组没有分析这些资料,这就是在浪费时间、金钱和精力收集和记录资料。
    现在美国CDC的国家医院感染监测系统的目标性监测(targeted surveillance),是致力于高危患者,如成人、儿童重症监护室、新生儿病房、手术患者等。在确定了监测的优先部门后,还应重视具体问题,如监测菌血症、手术部位感染、以及抗生素的应用和细菌耐药性的监测。
    某医学中心开展对呼吸机相关性肺炎的目标监测和干预,结果显示,1997年与1998年比较,外科ICU和内科ICU的呼吸机相关性肺炎,分别下降17.2/1 000呼吸机日和10.8/1 000呼吸机日。匹兹堡1个医学中心,导管相关性尿路感染目标监测1年半时间,尿路感染率从32/1 000导管日降至17.4/1 000导管日。

    四、手卫生和手消毒
    与常驻菌相比,尽管暂居菌通过洗手很容易去除,但仍是大多数由交叉感染引起医院感染病的原因。尽管150多年前Semmelweis就强调洗手和手消毒的重要性,洗手的依从性仍很低。洗手的依从性很少超过40%,甚至在护理重症监护患者时也不洗手。如果说洗手的依从性差是全球医院的严重问题,在发展中国家则是非常严重的问题。由于没有时间,洗手池的设置在不方便地方,水池数量不够,功能丧失,肥皂和纸巾供应不足,共用可多次使用的擦手毛巾,因此,感染控制人员常不能改变医院中的这种客观现实。
    从实际出发,《2002年WHO医院获得性感染预防控制指南》把手卫生与经济条件联系起来,提出不同经济条件的手卫生实施方案:条件良好的机构,用水和洗手剂安装自动装置,液体肥皂和一次性毛巾;经济受限制的单位可用当地制造的肥皂和个人毛巾;经济条件非常受限制的单位,用干净水,本地产肥皂和每天清洗的毛巾。
    医院的水源可能成为医院感染病原菌的贮菌所(reservoirs),包括水槽、沐浴、盆浴、卫生间、透析水和冰。过去,水源性传播被认为与粪便污染有关,但目前医院流行病学家考虑非粪便革兰阴性菌也是感染的潜在来源,可能引起菌血症、烧伤感染、手术部位感染和肺部感染。革兰阴性菌在潮湿条件下可存活250天以上,这能用来解释为什么它们常出现在排污管,革兰阴性菌可通过医务人员洗手时被污染而再传播给患者。在这种情况下,使用含酒精抗菌剂擦手,是促进医务人员洗手依从性的替代方法。

    五、标准预防与隔离
    标准预防和隔离是减少感染病传播的有效屏障。由于很难遵守执行,医务人员常忽视预防和隔离要求。随着HIV感染率增加,提高了人们对体液危险性的认识,使标准预防在许多医疗保健单位逐步开展起来。目前,由美国CDC提出的隔离预防相对比较简明,标准预防取代了普遍预防,将感染途径分为空气、飞沫和接触传播,但是医院条件的限制常迫使人们寻找其他的替代方法,例如,许多医疗机构没有单人房间,更不用说特殊病例需要的负压病房了。
    结核病的问题需要特别提出来,因为结核的入院率在发展中国家很高,但是特殊的预防要求常很低或根本没有。非洲、亚洲、拉丁美洲发展中国家的部分研究提示,医疗保健机构中医务人员感染结核的危险性很高。这些研究绝大多数记载了医务人员和学生的结核菌素皮肤试验,少数为活动性结核病灶。医疗机构的主要危险是接触结核患者和工作年限,不能提供最基本服务的医院,几乎不可能做到正确的隔离,结核传播给医务人员的危险性则很高。美国的医院为了避免结核感染采取了严格预防措施,而发展中国家医院结核感染危险性很高,几乎没有采取预防措施。

    六、侵入性操作
      尽管患者的内在因素是获得感染的决定因素,侵入性器械的应用,如血管内导管和导尿管增加了医院感染的危险性。这些器械为微生物侵入机体提供了路径,或作为无生命的物体表面,使病原菌得不到免疫系统的保护。这些器械对发展中国家医院感染的发病率和病死率影响很大,因为普遍缺乏器械相关感染危险的意识,而且,许多医疗机构没有书面制度保护器械的正确使用。即使在发达国家,静脉导管、动脉导管、导尿管、气管内导管及其他许多医用装置均增加住院患者发生医院感染的危险性。也是现代医院感染中的突出问题。减少医用装置的应用是最有效减少相关感染的办法。导管仅限于必须用时应用,而不能为了方便,更不能作为常规。正确的导管插入与良好的护理可减少污染及感染的危险。每天均需评估是否需要留置导管,以便及时拔除。
      导尿管常常未采用密闭保持系统,有时医务人员将使用过的静脉输液装置作为替代系统。即使应用了密闭系统,常常在采集标本时被污染或运送患者时被分离。在机械通气和吸痰时,常看到将使用过的导管从这张病床移到那张病床多次使用,并将其保存在床边的盐水或灭菌溶液中。在有些医院,麻醉师将气管导管简单地用肥皂和水冲洗后给患者应用。有些医院甚至将儿科的鼻胃管插入静脉。

    七、医院革兰阴性菌血症
      胃肠外营养液在生产过程或医院操作过程中极易被微生物污染。静脉输液污染常由克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属引起,因为这些微生物在液体内生长力特别强。发展中国家几乎没有医院菌血症危险性的资料,从个别报道来看,此问题在发达国家常见,最可能的解释是在静脉输液准备和操作过程中,违反了无菌原则。
      儿童的医院感染在许多国家是很严重的,应当尽快纳入感染控制计划。新生儿、特别是未成熟儿,常在拥挤的新生儿重症监护病房接受不适当的治疗和护理,导致革兰阴性菌血症传播。此问题源于护士、医生、管理者缺乏危险意识,并常将此问题归因于儿童免疫功能不成熟,对医院感染的易感性增加造成。然而,输液相关性菌血症的许多方面,反映这是机会感染而不是因微生物的毒力或患者免疫状况引起,我们不能低估这一重大的国际问题,而不是发展中国家的地方性水平。有报道观察到某医院在实施控制外源性输液污染的培训后,病死率大幅度下降。

    八、消毒灭菌
      手术前的抗菌剂洗手,对手术器械进行灭菌,预防性抗生素的应用,在发展中国家实施已久。然而,许多医院没有制定相应指南,抗菌剂的应用常不正确,对压力蒸汽灭菌器未常规有效监测,预防性抗生素应用的种类选择、给药时间、次数、持续时间常不正确。设备从不执行预防性维护,直到坏了才更换。抗菌剂碘伏常不正确的用来冲洗伤口或腹腔。
      不耐高温的灭菌在许多医院也是特殊问题,因为没有环氧乙烷灭菌设备。应用戊二醛进行化学灭菌是很好的选择,但使用时常达不到规定时间,而且没有预防医务人员暴露于戊二醛的制度。新技术,如气浆灭菌很昂贵,所以也未使用。内镜消毒在许多医院执行得不好,常引起感染传播。

    九、感染控制专业人员
      医院应任命接受过感染控制培训的医生指导计划的实施。如果这个专家具有流行病学、感染病学和临床微生物学的知识和经验更有利于工作。由于该工作的重要性未被认同,使得该领域对许多医生没有吸引力,结果导致有才能的专业人员缺乏。这种情况在资源缺乏的国家尤为严重,现有的专业人员大多数集中在大城市的大医院。
      发展中国家的感染控制专业人员,面临开发医院管理人员相信投资感染控制工作的重要性和迫切性的问题。有时,专业人员面对的不仅是冷漠而且是反感,因为某些管理者认为感染控制汇报打扰了他的正常工作。感染控制委员会有名无实,很少发挥职能。感染控制专业人员常没有办公室、计算机、甚至没有可供查阅的专业文献。
      感染控制护士是实施感染控制计划的核心人物,是干预措施的最重要因素。由于感染控制计划的工作量很大,非常辛苦,应当挑选最优秀的护士,自觉热爱这项工作,而且必须敏锐、热情、教育程度高于平均水平,因为他们要建立新型的护士-医生关系。如果随意选择对此领域没有兴趣的护士,她们可能在接受培训后就放弃了这项工作,结果浪费了大量金钱和时间。

    十、职业健康计划
      发展中国家的感染控制计划才刚刚开始强调职业健康防护。医疗保健机构的工作人员经常暴露于结核、水痘、肝炎等感染性疾病,减少工作人员被感染和传播是感染控制计划的重要目标,然而发展中国家既不能提供最基本的医疗保健,又没有保护工作人员的规定,要保护工作人员的确是一件非常困难的事情。许多医院不能提供充足的手套、隔离衣、口罩、防护镜、可回缩的防刺手术刀、一次性注射器。另一方面,许多发展中国家对注射药物的需求很大,他们认为注射治疗比口服治疗效果好。发展中国家的医务人员面临血源性病原体,特别是HBV、HCV、HIV感染的危险性更大,因为这些病原体在贫穷地区的流行率很高。致命性血源病原体,包括拉沙病毒、爱博拉病毒和其他出血热病毒呈地区性流行,这些病毒职业传播的危险性,随不安全操作而增加,包括不必要的注射,物资供应不足,重复使用无菌针头等。
      重套针帽是很常见的引起锐器损伤的操作,具体的培训计划应致力于提高对针头的处理,提高对体液危险的认识,接受乙肝疫苗注射和正确应用防护用品。工作人员一旦接受培训,就会愿意实施职业健康计划。培训的教材应是适合工作人员教育程度,读写能力和语言表达的教材。

    十一、抗菌药物耐药性
      仅仅经历半个多世纪,抗菌药能杀灭所有细菌的现状一去不复返,新的耐药菌取代了老的敏感菌,全球耐药性问题已经相当严重,在资源有限的国家尤为突出。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),耐万古霉素肠球菌(VRE),多重耐药革兰阴性杆菌,耐氟康唑假丝酵母菌等的迅猛增长和传播,使医院面临空前的危机,其他耐药菌,如肺炎链球菌、淋球菌、沙门菌等多重耐药的细菌,虽不是以医院为基础,但仍应严密监测。社区获得性耐药菌和医院获得性耐药菌有着共同的流行病学特征:不正确的处方行为,人口流动性增加,耐药菌在拥挤场所中,通过人—人途径传播。医院还是社区耐药病原菌传播的贮菌所。尽管发展中国家抗菌药的人均费用较低,但总的医疗费用中35%都是用于抗菌药,而发达国家仅为11%。发展中国家滥用抗菌药的现象很普遍。最常用的氨苄西林、复方磺胺甲噁唑、四环素等价廉的药物,通过监测发现其耐药率比发达国家的报告高很多。引起呼吸道感染和脑膜炎的病原菌,如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟菌、结核分枝杆菌的耐药性也在迅猛增加。耐药菌在肠道和性传播疾病中也很常见,这是由于滥用抗菌药造成强大的选择性压力,导致多重耐药菌的出现和传播,这是因为发展中国家没有感染控制计划的后果。

    十二、微生物实验室的作用
      医院感染控制工作与微生物实验的支持和参与息息相关,它在医院感染监测系统中起重要作用,在帮助感染控制专业人员进行流行病学调查中也起着相当重要的作用。血源性感染的诊断,不可能仅凭临床表现确诊,其他部位感染的诊断也需要病原学支持。目前,许多国家的医院缺乏先进的微生物实验室,迫切需要经过培训的临床微生物技术人员。现有的微生物实验室,并未开展临床诊断服务,他们主要在做非关键物品的培养(如仅作来自拭子的培养),甚至条件较好的三级医疗机构也是如此。
      过去,许多医院,甚至发达国家的医院都做大量的环境培养,现在不应实施常规环境培养,仅推荐对透析用水进行培养。然而,现在微生物实验室仍然常被要求进行环境培养,评估非生命物体的微生物污染程度或医院某些区域的污染水平,而且对医务人员的筛查培养,如粪便培养或咽拭培养,仍在许多医院广泛开展,这项工作耗费了医院大量有限资源。

    十三、有争议的若干问题
      (一)、隔离措施的成本-效益
      隔离措施的实施需要大量的资源。尽管发展中国家医院实施每类特殊的隔离作为常规,但这些措施的成本-效益在资源缺乏的国家医院仍存在争议,争议的焦点是这些隔离是不是阻断病原体在医院中传播的最有效方法。尽管没有制定保护性隔离制度,其效果也不知道,但这在发展中国家的医院已经普遍应用,每个医院都很有特色的解释这些规定。目前需要努力阐明哪种隔离措施证明有效或无效,以指导感染控制专业人员用最合理的成本-效益减少医院感染发病率。
      (二)、一次性物品的重复性使用
      对包装完好的一次性物品重复使用的影响还不清楚。一次性用品的循环使用表明在资源缺乏国家的医疗机构中能节省大量费用。那些支持而且已经重复使用一次性用物的人员认为能节省大笔经费,也没有患者产生不良后果的报告。然而,重复使用一次性用物的动机是好的,但有争议认为这将患者置于感染危险之中,医院使自己处于被起诉的可能,因重复加工不能有效去除所有病原微生物,当前的信息提示在医院机构中应终止这种行为。
      (三)、医院流行病学家的作用
      医院流行病学家的作用没有明确的定义,大多数国家没有卫生保健专业人员的培训计划。例如,欧洲和美国以外的国家,医院流行病学的岗位,主要由微生物学家和药剂师担当。他们的专业背景,使他们很重视清洁和消毒工作。这种工作重点与美国不同,在美国,主要的预防措施旨在减少侵入性器械的使用,严格的胃肠外营养制度以及尽可能减少住院日。
      (四)、归因医院感染的病死率
      总的来说感染控制工作存在着大量争论,这在资源有限的国家更为显著。医院感染类型和死亡的关系,这类资料能帮助感染控制专业人员评估预防和控制医院感染的影响。医院感染病死率很难计算,一般认为全球的比率为10%~20%,但有些调查者认为感染是疾病严重程度的指标,不是死亡的独立危险因素,他们认为较高的病死率尚不能评价疾病的严重性。医院感染影响的争论对资源缺乏的国家特别重要,因为感染控制计划应重点放在影响最大的问题上,这种影响能用住院日延长,患者病死率,增加医院成本来衡量。向发展中国家的管理人员解释,哪种参数能帮助他们,将有限的资源,分配到不同的医院服务是必要的。


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